Zur ordnungspolitischen Dimension des BMG-Modells und die versorgungspolitischen Folgen

1.   Vorgeschichte

Die Novellierung des Psychotherapeutengesetzes ließe sich nach den Vorschlägen des Forschungsgutachtens durch wenige Änderungen realisieren. Alle Diskussionen, die in dieser Richtung geführt worden sind und bereits 2010 zu einer Willensbildung des Deutschen Psychotherapeutentages geführt haben, die den weitgehenden Erhalt des bisherigen Modells zum Ziel hatte, sind vom BMG aus „ordnungspolitischen“ Motiven ignoriert worden.

2.    Der ordnungspolitische Grundirrtum einer zu frühen Approbation des Psychologischen Psychotherapeuten

Das BMG begründet sein Vorhaben mit dem ordnungspolitischen Argument, die Ausbildung zum Heilberuf des approbierten Psychologischen Psychotherapeuten müsse analog der zum Heilberuf des Arztes erfolgen, da eben beide Heilberufe seien. Diese Begründung beruht auf einem fundamentalen ordnungspolitischen Irrtum, weil beide Berufe ein kategorialer Unterschied trennt:

  • Der Medizinstudent wird im Medizinstudium zum Generalisten ausgebildet und dies ist auch an der Bezeichnung „Arzt“ erkennbar. (Er ist nach der Approbation ein Arzt, aber kein Facharzt und erhält erst durch die Facharztweiterbildung seine Spezialisierung.) Niemand würde zulassen, dass sich Ärzte direkt nach dem Studium Augenärzte oder Kardiologen nennen, weil sie Grundkenntnisse dieser Fächer im Studium erworben haben.
  • Der Psychologische Psychotherapeut ist jedoch ein Spezialist, vergleichbar dem Zahnarzt. Wie beim Zahnarzt gibt es außerhalb seiner Kernkompetenz (der Beherrschung eines wissenschaftlichen Psychotherapieverfahrens) nichts, was diesen Beruf als Spezialdisziplin der Medizin legitimiert. Dass er nach dem Willen des BMG durch die verfrühte Approbation eine Art Generalist werden soll, ist einerseits ordnungs- und versorgungspolitisch obsolet und andererseits weder für die Öffentlichkeit noch insbesondere für Patienten erkennbar. Das Studium heißt „Psychotherapiestudium“ und der Studierende wird zum „Psychologischen Psychotherapeuten“ ausgebildet und als solcher approbiert, so dass er als Spezialist für Psychotherapie wahrgenommen würde, obwohl er erst nach einer 5-jährigen Weiterbildung analog der Facharztweiterbildung ein dem Facharzt analoger Spezialist mit der sozialrechtlichen Genehmigung zur Ausübung eines wissenschaftlichen Psychotherapieverfahrens wäre.
  • Wenn überhaupt, wäre nicht der Arzt, sondern der andere medizinische Spezialist – der Zahnarzt – der ordnungspolitisch korrekte Vergleichsmaßstab. Mit gutem Grund bekommt dieser Spezialist die Approbation erst dann, wenn er die Kernkompetenzen seines Berufes erworben hat und macht danach auch keine Weiterbildung mehr. Im Falle des Psychotherapeuten, der mehrere durchschnittlich ein bis anderthalbjährige Behandlungen unter Supervision, begleitet von Selbsterfahrung außerhalb von dienstlichen Abhängigkeitsverhältnissen zu seiner Ausbildung benötigt, wäre ein mindestens dreijähriger zweiter Studienabschnitt – die heutige vertiefte Ausbildung - ausreichend, um zur Kernkompetenz eines Psychotherapeuten zu gelangen und brauchte danach ebenfalls keine Weiterbildung mehr. 

3.    Folgen der zu frühen Approbation für den Patienten, den Beruf des Psychotherapeuten und des Arztes

Nach den Plänen des BMG verliert der Psychotherapeut mit der verfrühten Approbation den Status eines Spezialisten, dessen Kernkompetenz in der Fähigkeit besteht, ein psychotherapeutisches Verfahren anzuwenden, das den wissenschaftlichen Nachweis erbracht hat, damit kranke Menschen zu heilen. Stattdessen erhält er den Status eines (neben dem Arzt) zweiten medizinischen Generalisten, dessen Kernkompetenz eine Reihe von kommunikativen, allgemeinmedizinischen und diagnostischen Fähigkeiten ausmachen, die gegenwärtig auch Ärzte, Klinische und Medizinische Psychologen, Sozialpädagogen und Soziologen besitzen.

Es würde sich bei diesem approbierten Heilkundigen mit einer Berufserlaubnis als Psychotherapeut um einen neuen Mediziner handeln, der sich Psychotherapeut  nennt, ohne die Kernkompetenz eines Psychotherapeuten zu besitzen und ärztliche Befugnisse besitzt, ohne Medizin studiert zu haben – also eine Art Hilfsarzt fürs Psychische mit doppelter Inkompetenz.

Der Patentenschutz würde ausgehebelt!

Die verfrühte Approbation ohne Befähigung zur wissenschaftlich anerkannten Psychotherapie würde aus diesem Grunde auch zu erheblichen rechtlichen Problemen führen. Da nach heutigem Recht das Kriterium für die Führung des Titels „Psychotherapeut“ die psychotherapeutische Behandlungsqualifikation ist, ist im Interesse des Patientenschutzes bereits die Führung des geschützten Titels „Psychotherapeut“ für einen Heilkundigen ohne Expertise in einem wissenschaftlichen Psychotherapieverfahren eine strafbare Handlung (§ 132a StGB).

Dies wird auch von den Befürwortern der BMG-Pläne erkannt. Um die verfrühte Approbation rechtlich zu ermöglichen, soll die wissenschaftliche Behandlungsqualifikation als Kriterium psychotherapeutischer Expertenschaft entfallen und durch andere Leistungen ersetzt werden, die im allgemeinen Verständnis nicht die Kernkompetenz des Psychotherapeuten ausmachen und gegenwärtig von Ärzten, Klinischen- und Medizinischen Psychologen, Sozialpädagogen und Soziologen erbracht werden, die keine Approbation als Psychotherapeut benötigen. Der Trick, der Strafbarkeit zu entgehen: Tätigkeiten werden aus der Legaldefinition der Psychotherapie entfernt, die „der Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren dienen“. Damit wird aber die Spezialdisziplin Psychotherapie im Kern ausgehöhlt und verliert ihre Legitimation als Spezialdisziplin der Medizin.

Aber nicht nur der Heilberuf des Psychotherapeuten würde tiefgreifend depotenziert. Auch der Beruf des Arztes würde durch die Existenz eines zusätzlichen medizinischen Generalisten grundlegend verändert. Die Existenz dieses neuen Mediziners hätte beträchtliche Auswirkungen auf das Verständnis der allgemeinärztlichen und fachärztlichen Tätigkeit Mit der beabsichtigten Reform würde die integrative Funktion eines psycho-sozialen Herangehens an den Patienten - bislang Bestandteil jeden ärztlichen Handelns - zum zentralen Bestandteil des Berufsbildes eines neuen „Mediziners für das Psychische“. Dies wäre ein weiterer Schritt in Richtung zunehmender Entlassung des Arztes aus seinen psychosozialen Funktionen.

Dies käme einer Revolution der Medizin gleich, was jedoch bislang weder von der Ärzteschaft noch von der Mehrzahl der Psychotherapeuten erkannt wird.

Genuin ärztliche oder psychologische oder sozialpädagogische Kompetenzen, die bislang nie einen Heilberuf im Kern definiert haben, würden nun zur zentralen Kompetenz eines neuen Heilberufes, der damit für alle medizinischen Fachgebiete zuständig wäre.

4.    Folgen für die medizinische Versorgungslandschaft

Es ist beabsichtigt, das dieser approbierte Psychotherapeut sämtliche psychotherapeutische Versorgungsleistungen stationär erbringen darf und sich mit allen berufsrechtlich möglichen Leistungen auch an der ambulanten kassenärztlichen Versorgung beteiligen wird. Die Kassen werden nach den bisherigen Erfahrungen im Fall der mit Sicherheit zu erwartenden Versorgungsnotstände auf dem Gebiet der Richtlinienpsychotherapie nicht zögern, auch diese Psychotherapeuten im Erstattungsverfahren mit Richtlinientherapie zu beauftragen, obwohl dies sozialrechtlich nicht gestattet wäre. Der Patientenschutz würde jedenfalls auf breiter Ebene unter den Tisch fallen.

Dieser neue Beruf hätte eine erhebliche Anziehungskraft auf junge Menschen, die heilkundlich tätig sein wollen, ohne Medizin studieren zu müssen und Psychotherapeuten werden möchten, ohne den langen und mühevollen Weg einer vertieften Ausbildung in einem wissenschaftlichen Verfahren der Psychotherapie zu gehen.

Von dieser Sorte „Psychotherapeuten“ wird es mehr geben, als es Absolventen der diesbezüglichen geplanten deutschen Numerus clausus-Studiengänge geben wird. Es ist bereits im Vorfeld des Gesetzgebungsverfahren offenkundig, dass der deutsche Numerus clausus unterlaufen werden wird und in mehreren EU-Ländern von bereits in Lauerstellung befindlichen privaten und staatlichen Universitäten und Hochschulen entsprechende Abschlüsse angeboten werden, denen die deutsche Approbation nicht verweigert werden könnte.

Außerdem wird nur ein kleiner Teil der Approbierten sich einer 5-jährigen Weiterbildung zum Erwerb der Fachkunde in einem wissenschaftlich anerkannten Verfahren unterziehen wollen und können, da eine solche Weiterbildung nicht nur sehr aufwendig, sondern auch kaum finanzierbar sowie wegen fehlender Weiterbildungsstellen auch schwer zugänglich sein wird. Darüber hinaus wird die Qualität der Weiterbildung aus verschiedenen Gründen nicht entfernt an die heutige postgraduale vertiefte Ausbildung heranreichen.

Das wird Ärzte nicht stören. Ein großer Teil der Ärzteschaft wird nicht nur aus ökonomischen Gründen gern seine psychosozialen Funktionen, die bislang integrativer Bestandteil des Berufsbildes des Arztes waren, an berufsrechtlich praktisch gleichgestellte Heilkundige abgeben.

Diese Ärzte könnten einen approbierten Heilkundigen in ihre Praxis integrieren, der ihnen die Gespräche über die Sorgen und Probleme ihrer Patienten abnimmt, eventuelle psychosoziale Ursachen körperlicher Krankheiten eruiert und dessen Leistungen darüber hinaus von den Kassen im Rahmen der nicht genehmigungspflichtigen psychodiagnostischen, beratungs- und Therapieleistungen besser honoriert werden als es dem Arzt bislang im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung u. ä. zugestanden worden ist. Hier wird ein ganz neues Feld wirtschaftlich interessanter Versorgung entstehen, wo die Lobbyisten beider Berufsgruppen einträchtig vereint um Anteile am Geld der Versicherten kämpfen werden. (Siehe dazu auch die Vorstellung des Präsidenten der Berliner Ärztekammer Michael Krenz, der in einer Grafik über zukünftige Einsatzfelder des Psychotherapeuten ausdrücklich nennt: „Psychotherapie in fachärztlichen Praxen“.)

Wenn die Medizin von „Psychotherapeuten“ bevölkert werden wird, die sich aus sozialrechtlichen Gründen nicht selbst niederlassen können, berufsrechtlich jedoch alle psychosozialen Leistungen anbieten dürfen, werden nicht nur der hausärztlich tätige Internist oder Allgemeinmediziner, sondern auch der Psychiater, Gynäkologe, Dermatologe und andere fachärztliche Spezialisten mit einem psychosozialen Problemanteil ihrer Klientel von 30 – 50 % ihren Patientendurchlauf mit Hilfe dieser neuen Berufsgruppe wirtschaftlich optimieren.

Damit schafft der Gesetzgeber alle Voraussetzungen dafür, dass der Arzt in einem bisher nicht gekannten Ausmaß den Anspruch aufgeben wird, den ganzen Menschen zu behandeln.

Nach den bisherigen Erfahrungen werden weder Krankenkassen noch die Selbstverwaltung oder die Politik in der Lage sein, im Anschluss an derartige grundlegende gesetzliche Fehlentscheidungen die fortschreitende Ausprägung der Tendenz zur Entleerung der Gesundheitsberufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Arztes um Kernelemente ihres Selbstverständnisses zu stoppen.

      

5.    Verzicht auf die Setzung von bundesweiten Standards für die entscheidende Qualifikation eines Psychotherapeuten

Die entscheidende Qualifikation eines Psychotherapeuten würde durch die Basale Direktausbildung in eine Weiterbildung nach der Approbation unter Aufsicht der Länderkammern verschoben. Der durch das Psychotherapeutengesetz geschaffene bundeseinheitliche Qualitätsstandard des qua bundesrechtlicher Entscheidung spezialisierten Heilberufs ginge verloren. Der Bund würde auf die Setzung von Standards für den Erwerb der entscheidenden Verfahrensqualifikation verzichten, die den Psychotherapeuten ausmachen. Der Zweck des Bundesgesetzes würde damit verfehlt. Gleininger resümiert: „… so träte also genau das ein, was die Mütter und Väter des Grundgesetzes 1949 mit der Zuweisung der Gesetzgebungskompetenz für das Recht der Zulassung zu den Heilberufen an den Bund (Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 GG) eigentlich ausschließen wollten: dass es von Bundesland zu Bundesland zu unterschiedlichen Qualitätsstandards des Heilberufs kommt…“ (Gleininger, J.: Basal oder dual? - Ordnungspolitische Rechtfertigungen einer Direktausbildung der Psychotherapeuten auf dem Prüfstand. Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis (VPP) der DGVT, Heft 2/2013, S. 493-517).